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“社保大家議”深圳醫保異地就醫業務

來源:深圳市人力資源和社會保障局  發布日期:2018-05-25  [內容糾錯]

  羅俊杰:大家上午好,很榮幸邀請到市社保局沈華亮副局長、深圳市政協委員蔣雷。今天我們討論的議題是深圳醫保異地就醫業務的相關政策。首先請沈華亮局長介紹一下深圳異地就醫整體情況。

  沈華亮:自2017年4月以來,深圳市社保局開展跨省異地就醫住院費用直接結算平臺建設,截止今年4月底已有87家定點醫療機構接入國家平臺,全面實現本市二級以上定點醫療機構及異地就醫量大的一級定點醫療機構接入國家平臺,實現符合備案條件的跨省異地就醫住院費用直接結算。而在廣東省內異地就醫結算方面,截至4月30日,省平臺共684家醫療機構實現聯網結算,其中深圳市聯網結算定點醫療機構達到88家早在2016年12月28日,深圳市就明確將接入省內異地就醫直接結算平臺的異地醫療機構納入我市市外定點醫療機構范圍(住院)。截至4月30日,深圳市已實現與省內596家異地定點醫療機構住院費用直接結算。這意味著深圳參保人可在廣東省內市外596家醫院刷社保卡住院,實現費用實時記賬,參保人不需要先墊付現金然后再返回深圳報銷。

  蔣雷:深圳市社保局這是積極主動作為,是真心服務深圳市民。我建議,盡管平臺是國家和省里建的,但是深圳市社保局可以收集相關信息,積極向上面反映情況,使系統更加貼合參保人的使用。此外,在方便參保人異地就醫報銷的同時,也應該加強監管,防止出現漏洞被人利用,從而造成社保基金流失。

  沈華亮:國家平臺和省平臺都在不斷地完善之中。至于監管問題,這一直都是我們關注的重點。在監管問題上,深圳市社保局會進一步采取有效措施,請參保人放心。

  羅俊杰:那么,省平臺和國家平臺,兩者有何異同?

  王兆婧:不管是省平臺還是國家平臺,異地就醫能直接結算的都是住院的費用,門診費用、生育及工傷等情況目前還沒有辦法通過平臺直接結算。兩個平臺的不同之處,首先是就醫憑證不同,省平臺因開展時間較早,為兼容各地市的不同情況,沒有統一要求就醫憑證一定是社保卡,目前社保卡或身份證都可以,跨省平臺就醫憑證則必須持有符合跨省異地就醫規范的社會保障卡,對深圳參保人來說,指的是金融社保卡。同時,還有人員范圍不同,省內異地就醫深圳作為參保地,不要求必須先辦理轉診或者備案手續才能直接結算,自行就醫的也可以,只是報銷比例有差異;國家平臺則有限定人群,只有四類的備案人員才可以直接結算。四類備案人員分別是:達到法定退休年齡的參保人長期跨省居住的;本市戶籍參保人長期跨省居住的;本市直通車企業參保人長期派駐省外的以及辦理了轉診手續的人員。此外,待遇方面也有差異,省平臺的話,深圳參保人到省內其他地市享受的還是深圳的待遇,包括目錄的標準也一樣。國家平臺享受深圳的起付標準、支付比例和最高支付限額等待遇,但是采取的是就醫地的目錄。

  羅俊杰:假如參保人異地就醫時要通過國家平臺刷卡記帳,需要注意哪些事項?

  沈華亮:需要特別提醒的是,可以在深圳接入國家平臺的醫療機構直接結算的人群范圍,需省外參保人自行與參保地社保機構進行確認,同時需申領符合跨省異地就醫規范的社會保障卡并在參保地辦理相應的跨省異地就醫備案手續。

  另外,省內異地就醫報銷方面需要特別提醒的是,因省平臺目前不支持門診費用直接結算,且上線的異地醫院納入我市定點范圍的僅是住院待遇,參保人在省平臺異地醫院門診發生的醫療費用,經參保人申請,由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核,按不高于本市醫療收費標準予以報銷。

  參保人未按醫保辦法規定辦理轉診、備案手續,在省平臺異地醫院門診發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付,但屬于個人賬戶支付范圍的,在個人賬戶余額中扣減。

  羅俊杰:異地就醫現金報銷受理業務需要注意哪些問題?

  黃少鋒:異地就醫現金報銷受理業務從受理到審核報銷是20個工作日辦完,接下來支付費用在10個工作日內到賬,但對報銷情況復雜或特殊情況的可延期10個工作日。參保人在省外受理網點辦理業務時,需將本人手機號碼告知工作人員,如不需要紙質報銷單,深圳市社保局會以短信方式通知報銷結果;如需要紙質《社會醫療保險醫療費報銷單》,留下郵寄地址,深圳社保局會選擇郵政方式送達(郵費自付)。除了短信通知和郵政方式送達,參保人還可通過以下三種方式查詢:深圳社保官網上的個人網頁;“深圳社保”微信公眾號;微信錢包內的“城市服務-社保”。

  

   


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